未参加工伤保险的用人单位的职工
发生工伤事故无需工伤认定！

河南省陕县司法局 河南陕州律师事务所 曹红星


论文摘要：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》已于２００４年５月１日起开始施行，该规定第十一条第三款规定：“属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定”，第十二条第一款则进一步规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理” 。根据以上规定，对于依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，即使单位未为劳动者缴纳工伤保险基金，劳动者发生了工伤事故遭受人身损害，也将不能向人民法院提起人身损害赔偿诉讼，甚至也不能直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，而必须依法申请认定工伤，按照《工伤保险条例》索要赔偿。但是笔者认为以上规定极不合理，严重不利于保护受害劳动者的合法权益。故发表以下管见，欢迎批评指导。
关键词：工伤事故 雇佣赔偿 工伤保险 工伤认定
一、现行法律关于雇佣赔偿的规定。
当前我国现行法律基于雇佣性质的不同规定了两种雇用法律关系。一种是基于用人单位与劳动者之间签订的劳动合同而形成的劳动关系，这种法律关系的主体是特定的，尤其是用人单位必须是依法成立的单位，且具有合法的用人资格。例如企业与受雇劳动者形成的劳动关系、个体工商户与受雇的劳动者形成的劳动关系。我国当前的雇用法律关系主要是这种关系（本文为了叙述方便，以下简称劳动关系）。另一种是基于雇佣方与受雇方形成的民事合同而形成的普通雇佣法律关系，这种法律关系的主体是不特定的，尤其是雇佣方不一定是单位。例如雇主与保姆形成的雇佣关系、农村村民与帮工形成的雇佣关系。这种雇佣关系在我国当前普遍存在（本文为了叙述方便，以下简称民事雇佣关系）。基于两种法律关系性质的不同，我国法律对受雇劳动者在履行职务过程中遭受损害向雇佣方索要赔偿的途经及赔偿金额的计算规定了两种截然不同的方式。
一是对于受雇劳动者与用人单位形成了劳动关系的，根据《劳动法》及《工伤保险条例》之规定，通过工伤认定程序解决（详见《工伤保险条例》第十七条之规定）。二是对于受雇方与雇佣方形成了民事雇佣关系的，根据《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，通过人身侵权损害赔偿诉讼途径解决（详见《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条之规定）。而且根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款之规定，“ 属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。” 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条明确规定：“ 依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”因此，这两条解决途径是平行的，互不交叉的。
二、对于形成了劳动关系，但是用人单位没有为受雇劳动者缴纳工伤保险基金，受雇劳动者发生工伤，通过以上解决途径将严重不利于受雇劳动者索赔。
笔者近期通过亲身代理的一件雇佣赔偿案件却发现以上规定存在严重缺陷。主要是用人单位没有为受雇劳动者缴纳工伤保险基金，受雇劳动者发生工伤，依法通过工伤认定途径将严重不利于受雇劳动者索赔。案情如下：个体户朱某在某市区建设路家电市场开办有线电视器材商店一个，2006年11月中旬秦某开始受雇于朱某在该商店打工，负责送货及安装工作。2007年元月16日秦某接受朱某指派到会兴为一客户维修天线时，因云梯滑倒而被摔伤。朱某在前期支付了4.5万元医疗费后，为了逃避赔偿责任 ，躲避秦某家人。2007年2月，秦某委托笔者代理本案。笔者经过调查，发现朱某虽领取了个体工商户营业执照，但没有给其雇佣的任何人员办理工伤保险，也没有缴纳工伤保险基金。笔者经过慎重考虑遂代理秦某向人民法院提起诉讼。但受诉法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款规定告知原告不予受理。笔者无奈遂依法代理秦某向某区劳动局申请认定工伤，某区劳动局经过两个多月审查，认定秦某系工伤。朱某又依法对某区劳动局提起行政诉讼，要求撤销工伤认定结论。时至今日，该诉讼尚没有终结。而秦某躺在病床上因无钱治疗已经奄奄一息。被告朱某在此期间还将原经营的商店及所有的汽车全部转让、抵债，将居住的房屋卖掉后外出打工。该案件朱某已经扬言，即使行政诉讼最终败诉，还将申请仲裁、提起民事诉讼，因此距离民事判决尚遥遥无期。但即使最终判决，因朱某已经转移、隐匿了全部财产，判决也将无法执行，受害人秦某也将不能得到赔偿款。然而现实中又何止受害人秦某这一个案例!笔者下面详述以上规定的缺陷。
二、依照《工伤保险条例》认定工伤，将大大延长受雇人获得有效法律救济的期限。
《工伤保险条例》第二十条第一款规定，“劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起６０日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。”因此，受雇人是否构成工伤，劳动保障行政部门做出认定的最长期限可能达60日。根据《工伤保险条例》第五十三条之规定，“有下列情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼： （一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的； ……”因此，如果用人单位在工伤认定结束后，认为受雇人不构成工伤，还可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。而根据我国《行政复议法》以及《行政诉讼法》之规定，申请行政复议的最长期限是60日，对行政复议决定不服提起行政诉讼的期限是15日。而行政机关做出复议决定的一般期限是60日，案情复杂的依法可以再延长30日。行政诉讼的审理期限一审一般是3个月，二审一般是2个月，特殊情况下经高级人民法院批准还可以延长。行政诉讼结束后，受雇人依法还将不能获得现实的赔偿金，因为根据《工伤保险条例》第五十二条之规定，“ 职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。”因此，用人单位如果继续拒绝赔偿，受雇人还仍将继续诉讼，即先向劳动争议仲裁委员会申诉，用人单位对仲裁裁决不服起诉于人民法院，法院再经过民事一审、二审，最终才能做出生效判决，判决用人单位支付赔偿金。而根据《劳动法》以及《民事诉讼法》之规定，提出仲裁要求的一方应当自劳动争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请。仲裁裁决一般应在收到仲裁申请的六十日内作出（《劳动法》第八十二条规定 ）。 劳动争议当事人对仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼（《劳动法》第八十三条规定）。对于一审，人民法院适用普通程序审理的案件，应当在立案之日起六个月内审结（《民事诉讼法》第一百三十五条规定）。对于二审，人民法院审理对判决的上诉案件，应当在第二审立案之日起三个月内审结（《民事诉讼法》第一百五十九条规定） 。对以上期限相加，即可获知受雇人的获赔期限， 60日（工伤认定期限）＋60日（行政复议申请期限）＋60日（复议裁决期限）＋15日（复议裁决不服起诉期限）＋3个月（行政诉讼一审审理期限）＋15日（对行政诉讼一审判决不服上诉期限）＋2个月（行政诉讼二审审理期限）＋60日（提起仲裁申诉期限）＋60日（仲裁裁决期限）＋15日（对仲裁裁决不服起诉期限）＋6个月（一审审理期限）＋15日（对民事诉讼一审判决不服上诉期限）＋3个月（民事诉讼二审审理期限），以上期限累计即为26个月，即两年另两个月。这还不算经过法定机关批准，依法延长的期限。
三、依照《工伤保险条例》认定工伤，将使受雇劳动者丧失及时获得赔偿款的权利，损害劳动者的权益。
笔者在此需要强调的是，受雇人即便经过了上述的漫长的求索、等待，仍旧可能得不到现实有效的赔偿。首先,根据《工伤保险条例》，对于用人单位没有依法为职工缴纳工伤保险基金的，社会保障机构将不承担支付赔偿金责任，承担支付赔偿金义务的主体仍然是用人单位。而社会上不为职工缴纳工伤保险基金的用人单位，大多为信誉不好、经济实力不强之类。通过工伤认定程序解决，受雇劳动者在工伤认定过程中无权申请采取财产保全措施及先予执行措施。因为根据我国民事诉讼法之规定，财产保全措施、先予执行措施应当是在民事诉讼进行中由人民法院根据申请人申请采取，对于财产保全虽然可以由申请人在起诉前提出申请，但是也应当在法院受理裁定后15日内起诉，否则保全措施将自动失效。但是，在工伤认定的过程中，用人单位完全有时间、有条件将全部财产转移、隐匿或者挥霍掉。这将让受雇劳动者束手无策。
其次，通过工伤认定方式计算赔偿金的方式也对受雇劳动者不利。根据《工伤保险条例》，通过工伤认定程序解决，受雇劳动者获得的赔偿金包括医疗费、一次性伤残补助金或丧葬费、一次性工亡补助金以及按月发放的伤残津贴、供养亲属抚恤金。而根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，通过人身损害赔偿诉讼解决，受雇劳动者获得的赔偿金额包括医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金或者死亡赔偿金、以及被抚养人生活费。两种赔偿费用计算的最大不同就是，工伤认定程序的伤残津贴、供养亲属抚恤金是按月发放的，而人身侵权损害赔偿诉讼的护理费、误工费以及被抚养人生活费是根据伤残级别一次性计算二十年。笔者在前面已经说明，社会上不为职工缴纳工伤保险基金的用人单位，大多为信誉不好、经济实力不强之类，难以经历市场的考验，随时可能破产或者逃债，也很少能够自动履行判决义务，受雇劳动者及亲属不但将面临一次又一次的强制执行申请，也将面临因用人单位消失而无法执行的痛苦，同时，也严重浪费司法资源。
四、强制受雇人认定工伤，违背了我国《工伤保险条例》的立法本意。
我国《工伤保险条例》第二条第一款规定：“中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。” “中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。”从以上规定可知，《工伤保险条例》的立法本意是突出对受雇劳动者的保护，其所欲实现的是一种理想化状态，即所有的用人单位均为职工参保了工伤保险，及时、足额地缴纳了工伤保险基金。受雇劳动者在遭受工伤事故后都可以通过社会保障机构及时、有效地获得赔偿款。如若如此，就不会存在本文所提起的秦某一案。但是现实是，虽然国家出台了大量的法规、规章，规定所有的用人单位必须为劳动者缴纳工伤保险基金，包括个体工商户也应当为受雇劳动者参保工伤保险，并规定了严厉的处罚措施，但是现实中仍旧存在大部分个体工商户、部分私营企业、甚至部分国有企业为了蝇头小利没有为受雇劳动者参保工伤保险。这将导致受雇劳动者不能通过社会保障机构及时、有效的获得赔偿。对此，笔者查阅了很多案例，发现在２００４年５月１日《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》实施前，尚有部分案例通过民事侵权诉讼使受雇劳动者及时获得了赔偿，维护了受雇劳动者的合法权益。２００４年５月１日以后就很少存在这样的案例了。因此，笔者认为强制没有为职工参保工伤保险的用人单位的受雇劳动者，在发生工伤事故后必须通过工伤认定程序索要赔偿违背了《工伤保险条例》的立法本意。
五、笔者对解决途径的建议
笔者注意到，虽然《工伤保险条例》及其他大量的法律法规规定，为劳动者参保工伤保险、缴纳工伤保险基金是用人单位的义务，核算、收缴工伤保险基金费用是社会保障机构的职责，并且规定了严厉的处罚措施，但是社会保障机构对核算、收缴工伤保险基金费用仍然处于被动作用。究其原因，未参保工伤保险、未为职工缴纳工伤保险基金的用人单位，在职工发生工伤事故后是赔偿义务人，社会保障机构不承担支付赔偿金义务是重要原因。如果无论用人单位是否缴纳工伤保险基金，社会保障机构在工伤事故发生后均应当承担支付赔偿金的义务，社会保障机构收缴工伤保险基金将由被动转为主动。同时受雇劳动者也将不用担心因用人单位破产、逃债而不能得到赔偿款。因此笔者的第一个建议就是修改《工伤保险条例》，对社会保障机构工伤保险基金的收缴机构和赔偿费用的支付机构予以分离，规定赔偿费用的支付机构对工伤事故发生后的受雇劳动者，无论用人单位是否缴纳了工伤保险基金，均承担支付赔偿金的义务。当然，社会保障机构在支付赔偿金后可以向用人单位追偿。
但是法律法规的修改具有严格的程序性，非一日可以实现。况且笔者的想法为一家之言，若不具有合理性或许根本不能实现，而司法解释的修改相对比较简单、容易。因此，在《工伤保险条例》修改之前，笔者建议最高人民法院对《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对第十一条第三款、第十二条第一款作一修改，赋予受雇劳动者有选择的权利，即受雇劳动者可以选择直接向人民法院提起人身损害赔偿诉讼或者向社会保障机构申请认定工伤，接受诉状的人民法院和接受申请的社会保障机构应当告知受雇劳动者这项权利，受雇劳动者已经选定解决途径和机构不得改变。之所以如此建议，在于：1、虽然社会上不为职工缴纳工伤保险基金的用人单位，大多为信誉不好、经济实力不强之类，但也不乏经济实力雄厚、信誉良好的企业，对这些用人单位应当允许受雇劳动者自由决定通过通过工伤认定程序解决，毕竟如果受雇劳动者年龄不大，通过工伤认定程序按月发放伤残津贴、供养亲属抚恤金对受雇劳动者更为有利。否则就会从一个极端走向另一个极端。2、但是因为两种赔偿程序赔偿费用的计算方式、标准不同，如果任由受雇劳动者随意改变，将会损害用人单位的权益，因此受雇劳动者已经选定，就不能改变。
综上所述，笔者认为强制没有为职工缴纳工伤保险基金的用人单位的劳动者，在工伤事故发生后必须通过工伤认定程序索要赔偿对受雇劳动者严重不利。如若观点偏颇，欢迎批评指导。


（作者为河南陕州律师事务所副主任律师，联系电话0398-3836486，13939820972，QQ282254319）

国务院


国务院关于建立全科医生制度的指导意见

国发〔2011〕23号


各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
　　为深入贯彻医药卫生体制改革精神，现就建立全科医生制度提出以下指导意见：
　　一、充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性
　　（一）建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要。我国是一个有13亿多人口的发展中国家，随着经济发展和人民生活水平的提高，城乡居民对提高健康水平的要求越来越高；同时，工业化、城镇化和生态环境变化带来的影响健康因素越来越多，人口老龄化和疾病谱变化也对医疗卫生服务提出新要求。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。建立全科医生制度，发挥好全科医生的作用，有利于充分落实预防为主方针，使医疗卫生更好地服务人民健康。
　　（二）建立全科医生制度是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求。加强基层医疗卫生工作是医药卫生事业改革发展的重点，是提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性的基本途径；医疗卫生人才是决定基层医疗卫生服务水平的关键。多年来，我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生数量严重不足，制约了基层医疗卫生服务水平提高。建立全科医生制度，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求和必由之路。
　　（三）建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。建立适合我国国情的全科医生制度，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务，缓解群众“看病难、看病贵”的状况。
　　二、建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标
　　（四）指导思想。按照深化医药卫生体制改革的总体思路，适应我国经济社会发展阶段和居民健康需求变化趋势，坚持保基本、强基层、建机制的基本路径，遵循医疗卫生事业发展和全科医生培养规律，强化政府在基本医疗卫生服务中的主导作用，注重发挥市场机制作用，立足基本国情，借鉴国际经验，坚持制度创新，试点先行，逐步建立和完善中国特色全科医生培养、使用和激励制度，全面提高基层医疗卫生服务水平。
　　（五）基本原则。坚持突出实践、注重质量，以提高临床实践能力为重点，规范培养模式，统一培养标准，严格准入条件和资格考试，切实提高全科医生培养质量。坚持创新机制、服务健康，改革全科医生执业方式，建立健全激励机制，引导全科医生到基层执业，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。坚持整体设计、分步实施，既着眼长远，加强总体设计，逐步建立统一规范的全科医生制度；又立足当前，多渠道培养全科医生，满足现阶段基层对全科医生的需要。
　　（六）总体目标。到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。
　　三、逐步建立统一规范的全科医生培养制度
　　（七）规范全科医生培养模式。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式，具体方式由各省（区、市）确定。
　　参加毕业后规范化培训的人员主要从具有本科及以上学历的临床医学专业毕业生中招收，培训期间由全科医生规范化培养基地在卫生部门（含中医药管理部门）和教育部门共同指导下进行管理。全科方向的临床医学专业学位研究生按照统一的全科医生规范化培养要求进行培养，培养结束考核合格者可获得全科医生规范化培养合格证书；临床医学专业学位研究生教育以教育部门为主管理。
　　（八）统一全科医生规范化培养方法和内容。全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行，实行导师制和学分制管理。参加培养人员在培养基地临床各科及公共卫生、社区实践平台逐科（平台）轮转。在临床培养基地规定的科室轮转培训时间原则上不少于2年，并另外安排一定时间在基层实践基地和专业公共卫生机构进行服务锻炼。经培养基地按照国家标准组织考核，达到病种、病例数和临床基本能力、基本公共卫生实践能力及职业素质要求并取得规定学分者，可取得全科医生规范化培养合格证书。规范化培养的具体内容和标准由卫生部、教育部、国家中医药管理局制定。
　　（九）规范参加全科医生规范化培养人员管理。参加全科医生规范化培养人员是培养基地住院医师的一部分，培养期间享受培养基地住院医师待遇，财政根据不同情况给予补助，其中，具有研究生身份的，执行国家现行研究生教育有关规定；由工作单位选派的，人事工资关系不变。规范化培养期间不收取培训（学）费，多于标准学分和超过规定时间的培养费用由个人承担。具体管理办法由人力资源社会保障部、卫生部、教育部、财政部制定。
　　（十）统一全科医生的执业准入条件。在全科医生规范化培养阶段，参加培养人员在导师指导下可从事医学诊查、疾病调查、医学处置等临床工作和参加医院值班，并可按规定参加国家医师资格考试。注册全科医师必须经过3年全科医生规范化培养取得合格证书，并通过国家医师资格考试取得医师资格。
　　（十一）统一全科医学专业学位授予标准。具有5年制临床医学本科及以上学历者参加全科医生规范化培养合格后，符合国家学位要求的授予临床医学（全科方向）相应专业学位。具体办法由国务院学位委员会、卫生部制定。
　　（十二）完善临床医学基础教育。临床医学本科教育要以医学基础理论和临床医学、预防医学基本知识及基本能力培养为主，同时加强全科医学理论和实践教学，着重强化医患沟通、基本药物使用、医药费用管理等方面能力的培养。
　　（十三）改革临床医学（全科方向）专业学位研究生教育。从2012年起，新招收的临床医学专业学位研究生（全科方向）要按照全科医生规范化培养的要求进行培养。要适应全科医生岗位需求，进一步加强临床医学研究生培养能力建设，逐步扩大全科方向的临床医学专业学位研究生招生规模。
　　（十四）加强全科医生的继续教育。以现代医学技术发展中的新知识和新技能为主要内容，加强全科医生经常性和针对性、实用性强的继续医学教育。加强对全科医生继续医学教育的考核，将参加继续医学教育情况作为全科医生岗位聘用、技术职务晋升和执业资格再注册的重要因素。
　　四、近期多渠道培养合格的全科医生
　　为解决当前基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期较长之间的矛盾，近期要采取多种措施加强全科医生培养，力争到2012年每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。
　　（十五）大力开展基层在岗医生转岗培训。对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行1-2年的转岗培训。转岗培训以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行，培训结束通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册为全科医师或助理全科医师。
　　（十六）强化定向培养全科医生的技能培训。适当增加为基层定向培养5年制临床医学专业学生的临床技能和公共卫生实习时间。对到经济欠发达的农村地区工作的3年制医学专科毕业生，可在国家认定的培养基地经2年临床技能和公共卫生培训合格并取得执业助理医师资格后，注册为助理全科医师，但各省（区、市）卫生行政部门要严格控制比例。
　　（十七）提升基层在岗医生的学历层次。鼓励基层在岗医生通过参加成人高等教育提升学历层次，符合条件后参加相应执业医师考试，考试合格可按程序注册为全科医师或助理全科医师。
　　（十八）鼓励医院医生到基层服务。严格执行城市医院医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层累计服务1年的规定，卫生部门要做好组织、管理和考核工作。建立健全城市医院与基层医疗卫生机构的对口支援制度和双向交流机制，县级以上医院要通过远程医疗、远程教学等方式加强对基层的技术指导和培训。要制定管理办法，支持医院医生（包括退休医生）采取多种方式到基层医疗卫生机构（含私人诊所等社会力量举办的医疗机构）提供服务，并可获得合理报酬。
　　五、改革全科医生执业方式
　　（十九）引导全科医生以多种方式执业。取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。全科医生可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。鼓励组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务。要健全基层医疗卫生机构对全科医生的人力资源管理办法，规范私人诊所雇佣人员的劳动关系管理。
　　（二十）政府为全科医生提供服务平台。对到基层工作的全科医生（包括大医院专科医生），政府举办的基层医疗卫生机构要通过签订协议的方式为其提供服务平台。要充分依托现有资源组建区域性医学检查、检验中心，鼓励和规范社会零售药店发展，为全科医生执业提供条件。
　　（二十一）推行全科医生与居民建立契约服务关系。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人。参保人员可在本县（市、区）医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，期满后可续约或另选签约医生。卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签订协议，确保全科医生与居民服务协议的落实。随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。
　　（二十二）积极探索建立分级医疗和双向转诊机制。逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度，明确各级医院出入院标准和双向转诊机制。在有条件的地区先行开展全科医生首诊试点并逐步推行。人力资源社会保障部、卫生部要制定鼓励双向转诊的政策措施，将医保定点医疗机构执行双向转诊和分级医疗情况列为考核指标，并将考核结果与医保支付挂钩。
　　（二十三）加强全科医生服务质量监管。卫生行政部门要加强对全科医生执业注册管理和服务质量监管。卫生部门和医保经办机构要建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，对全科医生进行严格考核，考核结果定期公布并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付挂钩。
　　六、建立全科医生的激励机制
　　（二十四）按签约服务人数收取服务费。全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，按年收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素确定。在充分考虑居民接受程度的基础上，可对不同人群实行不同的服务费标准。各地确定全科医生签约服务内容和服务费标准要与医保门诊统筹和付费方式改革相结合。
　　（二十五）规范全科医生其他诊疗收费。全科医生向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。全科医生可根据签约居民申请提供非约定的医疗卫生服务，并按规定收取费用；也可向非签约居民提供门诊服务，按规定收取一般诊疗费等服务费用。参保人员政策范围内的门诊费用可按医保规定支付。逐步调整诊疗服务收费标准，合理体现全科医生技术劳务价值。
　　（二十六）合理确定全科医生的劳动报酬。全科医生及其团队成员属于政府举办的基层医疗卫生机构正式工作人员的，执行国家规定的工资待遇；其他在基层工作的全科医生按照与基层医疗卫生机构签订的服务合同和与居民签订的服务协议获得报酬，也可通过向非签约居民提供门诊服务获得报酬。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜。绩效考核要充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况等因素。
　　（二十七）完善鼓励全科医生到艰苦边远地区工作的津补贴政策。对到艰苦边远地区政府办基层医疗卫生机构工作的全科医生，按国家规定发放艰苦边远地区津贴。对在人口稀少、艰苦边远地区独立执业的全科医生，地方政府要制定优惠政策或给予必要补助，中央财政和省级财政在安排转移支付时要予以适当倾斜。
　　（二十八）拓宽全科医生的职业发展路径。鼓励地方按照有关规定设置特设岗位，招聘优秀的专业技术人才到基层医疗卫生机构工作。经过规范化培养的全科医生到基层医疗卫生机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位。要将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为全科医生职称晋升的重要因素，基层单位全科医生职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文作硬性规定。建立基层医疗卫生人才流动机制，鼓励全科医生在县级医院与基层医疗卫生机构双向流动。专科医生培养基地招收学员时同等条件下优先录取具有基层执业经验的全科医生。
　　七、相关保障措施
　　（二十九）完善相关法律法规。在充分论证的基础上，推动修订执业医师法和相关法规，提高医生执业资格准入条件，明确全科医生的执业范围和权利责任，保障全科医生合法权益。研究制定医生多点执业的管理办法，明确自由执业者的职业发展政策，引导医院医生到基层提供服务，鼓励退休医生到基层医疗卫生机构执业。
　　（三十）加强全科医生培养基地建设。在充分利用现有资源基础上，按照“填平补齐”原则，建设以三级综合医院和有条件的二级医院为临床培养基地，以有条件的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和专业公共卫生机构为实践基地的全科医生培养实训网络。政府对全科医生规范化培养基地建设和教学实践活动给予必要支持；中央财政对财政困难地区给予补助。卫生部会同教育部等有关部门制定临床培养基地、实践基地的建设标准和管理办法。加强全科医学师资队伍建设，制定全科医学师资标准，依托有条件的高等医学院校建设区域性全科医学师资培训基地，重点支持基层实践基地师资的培训。
　　（三十一）合理规划全科医生的培养使用。国家统一规划全科医生培养工作，每年公布全科医生培养基地名单及招生名额，招生向中西部地区倾斜。各省（区、市）卫生行政部门要统筹本省（区、市）全科医生需求数量，以县（区）为单位公布全科医生岗位。以医生岗位需求为导向，科学调控临床医学专业招生规模。卫生部要制定全国医生岗位需求计划，教育部在制定临床医学本科生和临床医学专业学位研究生招生计划时要与医生岗位需求计划做好衔接。
　　（三十二）充分发挥相关行业协（学）会作用。加强相关行业协（学）会能力建设，在行业自律和制订全科医生培养内容、标准、流程及全科医师资格考试等方面充分依托行业协（学）会，发挥其优势和积极作用。
　　八、积极稳妥地推进全科医生制度建设
　　（三十三）切实加强组织领导。各省（区、市）人民政府要按照本指导意见精神，尽快制定本省（区、市）的实施方案。卫生、教育、人力资源社会保障、财政、中医药、法制等部门要尽快组织修订完善现行法规政策，制定出台相关实施细则。
　　（三十四）认真开展试点推广。建立全科医生制度是对现行医生培养制度、医生执业方式、医疗卫生服务模式的重要改革，政策性强，涉及面广，影响深远。对改革中的难点问题，鼓励地方先行试点，积极探索。有关部门要及时总结实践经验，逐步推广。要强化政策措施的衔接，及时研究新情况、新问题，确保全科医生制度稳步实施。
　　（三十五）做好舆论宣传引导。通过健康教育、舆论宣传等方式培养居民的预防保健观念，引导居民转变传统就医观念和习惯，增强全社会的契约意识，为实施改革营造良好环境。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国务院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一一年七月一日